E-mail отправителя * : Тема письма: 1. Ваш пол? * : мужской женский 2. Ваш возраст? * : моложе 70 лет; от 71 до 80 лет; 80 лет и старше. 3. Ваше образование? * : нет неполного среднего (начальные классы); неполное среднее; общее среднее; начальное профессиональное; среднее профессиональное; высшее. 4. Вы являетесь жителем? * : города Белогорска; Белогорского района; Ромненского района. 5. Испытываете ли Вы потребность в посторонней помощи? * : да, испытываю; нет, не испытываю. 6. Состояние Вашего здоровья? * : в основном здорова (здоров); имею инвалидность 3 группы; имею инвалидность 2 группы; имею инвалидность 1 группы. 7. Вы проживаете? * : в отдельной квартире; в доме-интернате; в частном доме (части дома); пользуюсь чужим жильем на безвозмездной основе; арендую жилье; проживаю в коммунальной квартире. 8. Вы получаете социальное (социально-медицинское) обслуживание? * : на дому; проживаете в стационарных учреждениях. 9. Ваш среднедушевой доход? * : менее 10 000 рублей; от 10 000 до 12 000 рублей; от 12 000 до 14 000 рублей; от 14 000 до 16 000 рублей; свыше 16 000 рублей. 10. Каким недвижимым имуществом, оформленным в собственность, Вы владе * : нет имущества, оформленного в собственность; дом (квартира);часть дома(квартиры); земельный участок (пай); садовый участок (дача); гараж; иное имущество (указать). 11. Как Вы считаете, возможно ли, в принципе, создание приемной семьи * : да; нет; затрудняюсь ответить. 12. Представьте ситуацию. Перед Вами возникла необходимость выбора, гд * : дом-интернат; приемная семья; затрудняюсь ответить. 13. Рассматриваете ли Вы для себя возможность проживания в приемной (ч * : да; привык (ла) жить один (одна); не хочется быть обузой для других людей; тяжело приспособиться к новой семье; получать уход за деньги могу и в доме-интернате; в доме-интернате все такие же, как я; затрудняюсь ответить. Причины, по которым Вы хотели бы перейти проживать в приемную семью * : требуется помощь в ведении домашнего хозяйства; не хватает общения; хочется найти родственную душу; иные причины (указать). Ваши требования к приемной семье? * : забота и уход; домашний уют; общение; полноценное питание; улучшение условий проживания ; иные требования (указать). Какой Вы видите приемную семью? * : одинокая женщина без детей; одинокая женщина с ребенком; одинокая женщина с детьми; не имеет значения. Ваше представление дальнейшего проживания в приемной семье? * : я перееду жить в чужую семью; затрудняюсь ответить. Имеет ли для Вас значение? * : вероисповедание членов семьи; характер членов семьи; привычки членов семьи; национальность членов семьи; не имеет значения. Какое вознаграждение Вы предложите приемной семье за проживание и уход * : Каким образом, следует контролировать качество услуг, предоставляемых * :